Medicina geral e familiar/Medicina baseada na evidência: diferenças entre revisões

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# Recolha de informação (clínica, comportamental e contextual)
# Formulação de hipóteses
# Investigação (Colheita de informação suplementar através da anamnese, exame objectivoobjetivo e exames complementares)
# Elaboração de um plano comum
# Tomada de decisões
É nas fases da formulação de hipóteses e Investigação que a '''Medicina Baseada na Evidência''' tem importância . Esta não é mais que uma tentativa de aplicar à prática clínica de forma uniforme e coerente os dados obtidos na investigação científica.
 
==Interpretação dos dados epidemiológicos - Medição da frequência de fenómenosfenômenos de doença==
A epidemiologia das doenças é muito importante no raciocínio clínico. O aforismo médico "o que é raro é raro, o que é frequente é frequente" procura ilustrar como a frequência de uma doença é necessariamente considerada na hierarquização das hipóteses diagnósticas.
 
 
A '''Prevalência''' é o indicador que mede o número de casos de uma doença (ou condição) existentes numa população num determinado momento; este índice é sempre um número inteiro positivo.
A '''Taxa de Prevalência''' é a proporção de indivíduos doentes (ou com essa condição) num determinado momento, no total da população - determinam-se através de estudos epidemiológicos descritivos transversais e obtemobtém-se através da fórmula: Taxa de Prevalência = N.º de casos de existentes de determinada doença / População em que surge a doença * 10(-n)
 
 
A '''Incidência''' é o indicador que mede o aparecimento de novos casos de doença ao longo dum período de tempo; este índice é sempre um número inteiro positivo.
A '''Taxa de Incidência''' é a proporção de indivíduos do total da população que adoece num determinado intervalo de tempo - determinam-se através de estudos epidemiológicos descritivos longitudinais e descritivos e obtemobtém-se através da fórmula: Taxa de Incidência = N.º de novos casos de determinada doença / População em que surge a doença * 10(-n)
 
==Interpretação dos testes diagnósticos==
 
Considera-se um '''teste diagnóstico''' um actoato semiológico ou um exame complementar de diagnóstico aplicado ao individuoindivíduo e cujo resultado nos ajuda no diagnóstico, aumentando ou diminuindo a probabilidade de um diagnóstico. Na prática clínica os testes diagnósticos não costumam ser absolutos e podemos assim ter quatro tipos de resultados:
 
* '''Verdadeiros Positivos''' - quando o teste dá positivo e o indivíduo tem a doença
 
===Especificidade===
'''Especificidade''' é a proporção de indivíduos sem doença que apresentam teste negativo, antes chamado de "negatividade na saúde" (neste caso o termo "saúde" é incorrectamenteincorretamente usado devendo ser substituído por "ausência de doença"). Um teste muito especifico é muito bom para confirmar diagnósticos uma vez que tem poucos falsos positivos. Quando a especificidade é de 100% então o teste é diagnóstico, em semiologia é '''Patognomónico'''. Um resultado negativo é menos útil porque a elevada especificidade não exclui que possam haver falsos negativos.
 
Como são calculados a partir da Sensibilidade ou da Especificidade, as razões de probabilidade não variam com a prevalência da doença em questão, mas variam com o estádio de evolução da mesma.
 
==EfectividadeEfetividade das intervenções==
 
'''Risco Absoluto''' é a probabilidade de ocorrência de um evento adverso. ÁA diferença de Riscos Absolutos (RA) chama-se Diferença de Riscos (DR) ou Risco Atribuível.
 
'''Risco Relativo''' é a razão entre os riscos absolutos dos indivíduos expostos e dos não expostos ao factorfator estudado. É sempre um valor positivo (pode ir de zero ao infinito); se fôrfor igual a 1 significa que ambas as intervenções avaliadas possuem eficácia semelhante. No caso de avaliação de intervenções terapêuticas, quanto maior do que 1 fôrfor o RR, maior é a eficácia de intervenção que A que B (RR=4 significaria que a intervenção A é quatro vezes mais eficaz que a intevençãointervenção B). No caso de avaliação de intervenções preventivas, quanto menor do que 1 fôrfor o RR, mais eficaz na prevenção da doença é a intervenção A do que a B (RR=0,25 significaria que a intervenção A reduz o risco de doença quatro vezes mais que a intevençãointervenção B). O valor absoluto isolado do RR é uma estimativa pontual pelo que deverão sempre ser calculados os seus intervalos de confiança de 95%, ou se possível, de 99%.
 
'''Redução de Risco Relativo''' é a redução proporcional dos eventos evitados pela não exposição ao factorfator em estudo (o factorfator em estudo pode ser um factorfator de risco ou uma intervenção terapêutica, alterando a ordem da equação)
 
'''Redução de Risco Absoluta''' é a redução absoluta do risco obtida pela (não) exposição ao factorfator em estudo (o factorfator em estudo pode ser um factorfator de risco ou uma intervenção terapêutica, alterando a ordem da equação)
 
'''Número necessário a tratar''' (NNT) é o número de indivíduos que é necessário tratar para obter uma resposta positiva à terapêutica ou para evitar 1 evento adverso. É igual a: 1/DR.
 
==Tipos de estudos==
 
 
'''Estudos Observacionais'''
Estudos observacionais são investigações em que a informação é sistematicamente colhida, mas o método experimental não é utilizado, porque não há uma intervenção activaativa do investigador. Observações sistemáticas, especialmente ao longo do tempo, podem permitir uma conclusão causal, e por conseguinte deve-se respeitar a eficácia destes estudos. No entanto, neste tipo de estudos não há equivalência estatística entre os dois grupos estudados. Este tipo de estudo são frequentes na área da medicina onde, por razões éticas, não é possível formar verdadeiros grupos de controlo (sem nenhuma medicação, por exemplo). Os estudos observacionais podem ser: descritivos e analíticos. Estudos observacionais descritivos caracterizam-se por descrever uma situação. Isto é, a distribuição da doença na população em relação ao sexo, idade ou outras características. Estudos observacionais analíticos tentam explicar uma situação ou os seus processos determinativos (Por que é que a doença ocorre nessas pessoas? Pode a diminuição da incidência de uma doença ser atribuída à introdução de alguma medida preventiva?) É geralmente feito pela formulação de hipóteses e baseiam-se frequentemente em estudos descritivos prévios.
 
'''Estudos Experimentais'''
Estudo experimental é o tipo de investigação em que o investigador, desejando estudar os efeitos da exposição ou da ausência de um determinado factorfator, decide, ele mesmo, quais os elementos (pessoas, animais, cidades etc.) serão expostos ou não ao referido factorfator. Portanto são estudos em que há uma intervenção deliberada do investigador. Quando compara indivíduos expostos com outros não expostos ao referido factorfator, estará a conduzir um estudo controlado. O ensaio clínico é a tentativa de tradução do estudo experimental (realizado em laboratório com animais) para a prática clínica, utilizando pessoas ou pacientes como objectoobjeto de investigação. A selecçãoseleção dos pacientes deve ser feita de forma que minimize variações que possam afectarafetar as comparações entre os grupos em investigação. Isto é feito, geralmente, utilizando o processo de randomização. O ensaio clínico fornece as evidências mais consistentes para o estabelecimento de relações de causalidade.
 
Resumindo:
'''Estudos de coorte'''
 
Partem da causa para o efeito, exigindo para tal a divisão da população em estudo em dois grupos: o de expostos ao suposto factorfator de risco e o dos não
expostos a esse factorfator. Os grupos são então seguidos, de forma retrospectiva, prospectiva ou ambispectiva para registoregistro do efeito produzido pelo factorfator de exposição;
A direcçãodireção do estudo é sempre no sentido Exposição -Doença
“Timing” do estudo:
- ''Prospectivo'' (segue da exposição para a doença acompanhando o tempo real, ou seja o inicio do estudo dá-se antes do inicio da doença)
- ''Retrospectivo'' (segue da exposição para a doença no passado ou tempo histórico, ou seja, o inicio do estudo dá se faz depois de estabelecida a doença)
Utilidade: calcular o ''Risco Relativo'' (é a proporção entre a incidência da doença nos expostos com a incidência da doença nos não expostos); ''Risco Atribuível'' (mede a diferença entre a incidência nos expostos vs a incidência nos não-expostos, é a quantidade de risco que pode ser atribuída ao factorfator em estudo); ''FracçãoFração Etiológica do Risco (FER)'' é a proporção de risco atribuível à exposição ou seja a proporção de casos novos da doença relacionadas com a exposição ao factorfator em estudo -FER=RA/Incidência dos expostos); ''FracçãoFração Etiológica do Risco Populacional (FERP)'' é percentagem de indivíduos vítimas de uma determinada doença na população total que poderia não ficar doente (ou não morrer) se o agente ou factorfator de risco fosse completamente eliminado da população total, FERP = [(Incidência na população – Incidência não expostos) / Incidência na população]
Exemplo: exposição ao tabaco vs desenvolvimento de cancro de pulmão
 
 
Partem do efeito para a causa, exigindo para isso a formação de um grupo de indivíduos com determinada doença (casos) e de um grupo controlo
constituído por indivíduos semelhantes, mas sem a doença. As características (possíveis causas da doença) dos indivíduos de cada grupo são levantadas e verificadas as frequências delas nos dois grupos. Este desenho é retrospectivo, pois doença e exposição já aconteceram no momento do estudo. A direcçãodireção do estudo é sempre no sentido Doença – Exposição.
Utilidade: estudo de doenças pouco frequentes ou com grandes períodos de latência; calcular o “Odds ratio” ou “Razão de Probabilidades”. Trata-se de uma medida de associação, cujo objectivoobjetivo é a comparação da frequência de exposição nos casos com a frequência de exposição nos controloscontroles. Por exemplo, compara a frequência dos hábitos tabágicos dos “casos” com a frequência dos hábitos tabágicos dos “controlos”“controles”.
 
 
Os estudos epidemiológicos dizem-se '''analíticos''' quando têm como propósito o estabelecimento de relação entre causas e efeitos ou a avaliação de procedimentos terapêuticos ou preventivos, testando dessa forma hipóteses.
 
Eles são sempre antecedidos por estudos '''descritivos''' os quais não testam hipóteses, mas são a base para a formulação destas. Os estudos descritivos têm por objectivoobjetivo determinar a distribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou as características dos indivíduos. Ou seja, responder à pergunta: quando, onde e quem adoece?
 
 
 
 
Os estudos de coorte e de casos-controlocontrole são ditos '''observacionais''' porque o pesquisador não exerce controlo sobre variáveis, limitando-se à
observação e registoregistro de eventos. Pelo contrário, nos chamados '''estudos clínicos randomizados''', destinados à avaliação de cuidados à saúde, terapêuticos ou preventivos, o pesquisador controla variáveis.
 
==Classificação da evidência científica==
 
A evidência científica pode ser classificada quanto à qualidade da fonte da informação (ou metodologia do estudo) e quanto à força das recomendações para a prática clinica. No que respeita à qualidade da fonte o valor da evidência científica é directamentediretamente proporcional ao poder estatístico do tipo do estudo, assim a evidência cientificacientífica pode ser hierarquizada em diferentes níveis de evidência.
 
A seguinte tabela é adaptada da United States Preventive Services Task Force (USPSTF)<ref>http://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine</ref>:
! Nível !! Descrição
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| I || Evidência obtida a partir de pelo menos um ensaio clínico controlado e aleatorizado desenhado de forma apropiadaapropriada
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| II1 || Evidência obtida a partir de ensaios controlados não aleatorizados e desenhados de forma apropriada
| II3 || Evidencia obtida a partir de várias séries comparadas no tempo
|-
| III || Opiniões baseadas em experiência clínica, estudos descritivos ou conclusões de comitéscomitês de peritos
|}
 
! Grau !! Descritivo
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| A || existe evidencia científica forte para recomendar a adopcãoadoção da intervenção
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| B || existe evidencia científica moderada para recomendar a adopçãoadoção da intervenção
|-
| C || existe evidencia científica insuficiente, pelo que a decisão de adoptaradotar a intervenção deve basear-se em outros critérios
|-
| D || existe evidencia científica suficiente para recomendar a não adopçãoadoção da intervenção
|}
 
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