4- Sumário de Achado para cada intervenção
4.1 SUMÁRIO DE ACHADOS PARA INTERVENÇÃO: ESCORE DE WELLS E D-DÍMERO
Desfecho: Número de eventos de TEV em pacientes com TEP excluído somente por D Dímero negativo + baixa probabilidade pré teste
| Intervenção | Número de estudos | Design | Qualidade | Porcentagem de pacientes com TEP excluídos | Número de Eventos de TEV em pacientes com diagnóstico excluído por Wells de baixa probabilidade + D-dímero NEGATIVO |
|---|---|---|---|---|---|
| D-Dimero quantitativo + escore de Wells modificado de baixa probabilidade | 4 | Coorte | Moderada | 11.2% a 52.2% | 0 a 1.9% |
| D-Dimero quantitativo/semiquanttativo + escore de Wells modificado de baixa probabilidade | 1 | coorte | Baixa | 17.6% | 0% |
| D-Dimero quantitativo/semiquanttativo + escore de Wells original de baixa probabilidade/intermediária | 2 | Coorte | Baixa | 47% A 54% | 0 A 2.3% |
Esse sumário de achados evidencia o alto números de pacientes que podem ser poupados de exames adicionais e mais invasivos, quando se utiliza adequadamente a associação de D Dímero negativo com escore de Wells de baixa probabilidade.
4.2- SUMÁRIO DE ACHADO PARA INTERVENÇÃO: REGRA PERC
Desfecho: Acurácia
| Intervenção | Estudo | Design do estudo | Qualidade | LR + | LR- | Sensibilidade | Especificidade | VPP | VPN | Confiança | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Regra PERC | Balwinder et all (2011) | Revisão sistemática | Moderada | 1.24 | 0.18 | 97% | 23% | 14.8% | 97.75% | Moderada |
| Estudo | Design | Porcentagem de pacientes que tiveram TEP excluído pela associação PERC igual a zero + Wells menor que 4 | Taxa de eventos em pacientes que tiveram TEP excluído pela associação PERC igual a zero + Wells menor que 4 | Confiança |
|---|---|---|---|---|
| Kline JA et all (2008) | Coorte prospectiva 8139 pacientes | 1666 (15%) | 0.9% ou 9 em 1000 | Moderada |
Esse sumário de achados evidencia que a taxa de eventos em pacientes que tem TEP excluído pela regra PERC é muito baixa. Além disso, não ficou claro que dentre esses 0.9% , quantos foram sintomáticos e quantos foram apenas achados sem relevância clínica. A limitação da regra PERC é que a mesma só foi validade em centros de prevalência de TEP em torno de 15%>
4.3 SUMÁRIO DE ACHADO PARA INTERVENÇÃO : ANGIO TC
Desfecho: Acurácia
| Intervenção | Estudo | Design do Estudo | Qualidade | LR + | LR - | Sensibilidade | Especificidade | VPP | VPN | Confiança |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Angio TC | PIOPED (2006) | Coorte | Alta | 19.6 | 0.18 | 83% | 96% | 86% | 95% | Alta |
4.3.1 Partindo de um prevalência ou probabilidade pré teste de 30%
Desfecho: Acurácia
| Intervenção | Falsos positivos | Falsos Negativos | Verdadeiro Positivo | Verdadeiro Negativo |
|---|---|---|---|---|
| Angio TC para cada 1000 pacientes | 28 | 51 | 249 | 672 |
4.3.2-Sumário de Achado: Angio TC
Desfecho: Número de eventos de TEV após suspensão de anticoagulação em pacientes de alta probabilidade após Angio TC negativa
| Estudo | Design do estudo | Pacientes sumetidos a intervenção | Efeito | Confiança |
|---|---|---|---|---|
| Christopher study (2006) | Coorte prospective 3306 pacientes | 1436 com anticoagulação suspensa devido a ANGIO TC NEGATIVA
Acompanhados por 3 meses |
Eventos de TEP 1.3% IC ( 0.7%-2.0%)
|
Moderada |
| ADJUST-PE study. (2014) | Coorte prospectivo 3346 pacientes | 1481 com anticoagulação suspensa devido a ANGIO TC NEGATIVA
Acompanhados por 3 meses |
TEP não fatal 0.2%
TEP fatal 0% TVP 0.1% 2 eventos indeterminados |
Moderada |
| Moores LK (2004) | Revisão sistemática 23 estudos | 4657 com anticoagulação suspensa devido a ANGIO TC NEGATIVA
Acompanhados por 3 meses |
Eventos de TEP 1.4% IC ( 1.1%- 1.8%)
TEP fatal 0.51% IC ( 0.33 – 0.76%) |
Moderada |
| Rene Quiroz (2005) | Revisão Sistemática 15 estudos | 3500 com anticoagulação suspensa devido a ANGIO TC NEGATIVA
Acompanhados por 3 meses |
LR – da Angio TC 0.01 IC (0.01-0.02)
Valor preditivo Negativo 99.4% IC ( 98.7% -99.9%) |
Moderada |
| Estudo | Design | Acurácia da Associação ANGIO TC + USG de MMII proximal para descartar TEP medida em LR | Confiança |
|---|---|---|---|
| Pierre-Marie Roy et all | Revisão sistemática 2005 BMJ- | LR - 0.04 | ALTA |
A taxa de eventos importantes de TEV em pacientes com Angio TC negativa é muito baixa. Dessa forma, tendo em consideração a taxa de complicações da Anticoagulação e de outros fatores como custo, deve-se considerar suspensão de anticoagulação nesse cenário, não esquecendo da premissa básica que é o acompanhamento adequado no mínimo por 3 meses desses pacientes. Em algumas ocasiões em que o paciente não tenha condições de ser acompanhado, considerar associar o USG de compressão ou duplex de MMII a Angio TC antes da suspensão da anticoagulação. Isso é justificado pela boa acurácia dessa associação como demonstrado na revisão sistemática do BMJ .
4.4- Sumário de Achados para intervenção :Cintilografia Ventilação/Perfusão Desfecho: Acurácia
| Intervenção | Número de Estudos | Porcentagem de Cintilografia não diagnósticas | Sensibilidade | Especificidade | VPP | VPN | LR + | LR- | Confiança |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cintilografia Pulmonar | 5 | 0 a 38.5% | 41 a 100% | 72 a 97% | 50 a 94% | 76 a 100% | 1.46 a 33.33 | 0.82 a 0 | Muito baixa |
Tabela evidenciando a porcentagem de TEP confirmado de acordo com a probabilidade pré teste e cintilografia
| Resultado da Cintilografia | Probabilidade pré teste alta | Probabilidade pré teste moderada | Probabilidade pré teste baixa | LR |
|---|---|---|---|---|
| Alta probabilidade | 96% | 88% | 56% | +18.2 |
| Intermediária Probabilidade | 66% | 28% | 16% | ---- |
| Baixa probabilidade | 40% | 16% | 4% | -0.036 |
| Normal | 0% | 6% | 2% | -0.03 |
A grande variação da acurácia da cintilografia nesses trabalhos, deve-se a diferença da acurácia em diferentes cenários clínicos. Por exemplo, quando a probabilidade pré teste é concordante com a probabilidade no exame, a acurácia é alta, isto é alta probabilidade pré teste e alta probabilidade na cintilografia. No entanto, quando tais probabilidades são discordantes, ou seja, alta probabilidade pré teste e baixa probabilidade na cintilografia, a acurácia reduz de forma considerável. Isso é porque a cintilografia tem diferentes LR.
Cintilografia normal tem ótima acurácia para descartar TEP.
4.4.1- Partindo de uma probabilidade pré teste de 30%
Desfecho: Acurácia
| Intervenção | Verdadeiros Positivos | Verdadeiros Negativos | Falsos Positivos | Falsos Negativos | Não diagnóstica |
|---|---|---|---|---|---|
| Cintilografia V/Q para cada 100 pacientes | 123 a 300 | 504 a 679 | 196 a 21 | 177 a 0 | 0 a 385 |
Referência: NICE
4.5 Sumário de achados para Intervenção: USG MULTI-ÓRGÃOS
Desfecho: Acurácia
| Intervenção | Número de estudo | Design do estudo | Sensibilidade | Especificidade | LR + | LR - | VPP | VPN | Confiança |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| USG Multi -Órgãos com objetivo de confirmar TEP | 1 Seth Koenig (2014) | Estudo diagnóstico 357 pacientes | 90% | 86% | 6.5 | 0.12 | 74.4% | 95.1% | Alta |
| USG Multi- Órgãos como intervenção para diagnóstico alternativo em pacientes com suspeita de TEP | 1 Seth Koenig (2014) | Estudo diagnóstico 357 pacientes | 100% | 42.9% | 1.75% | 0 | 43.8% | 100% | Alta |
4.5.1 Partindo de um prevalência ou probabilidade pré teste de 30%
Desfecho: Acurácia
| Intervenção | Falso positivo | Falso Negativo | Verdadeiro Positivo | Verdadeiro Negativo |
|---|---|---|---|---|
| USG para cada 1000 pacientes PARA CONFIRMAR TEP | 96 | 30 | 270 | 606 |
| USG Multi Órgãos como intervenção para diagnóstico alternativo em paciente como suspeita de TEP para cada 1000 pacientes | 402 | 0 | 300 | 298 Exemplo |
O USG MO tem uma excelente acurácia para excluir TEP, mas também uma boa acurácia para atingir limiar de intervenção naqueles pacientes com alta probabilidade pré teste para TEP.