Tópico em Discussão:Protocolos Colaborativos/ TEV/Diagnóstico de TEP/Flow

4.1 SUMÁRIO DE ACHADOS PARA INTERVENÇÃO: ESCORE DE WELLS E D-DÍMERO

Desfecho: Número de eventos de TEV em pacientes com TEP excluído somente por D Dímero negativo + baixa probabilidade pré teste

Intervenção	Número de estudos	Design	Qualidade	Porcentagem de pacientes com TEP excluídos	Número de Eventos de TEV em pacientes com diagnóstico excluído por Wells de baixa probabilidade + D-dímero NEGATIVO
D-Dimero quantitativo + escore de Wells modificado de baixa probabilidade	4	Coorte	Moderada	11.2% a 52.2%	0 a 1.9%
D-Dimero quantitativo/semiquanttativo + escore de Wells modificado de baixa probabilidade	1	coorte	Baixa	17.6%	0%
D-Dimero quantitativo/semiquanttativo + escore de Wells original de baixa probabilidade/intermediária	2	Coorte	Baixa	47% A 54%	0 A 2.3%

Esse sumário de achados evidencia o alto números de pacientes que podem ser poupados de exames adicionais e mais invasivos, quando se utiliza adequadamente a associação de D Dímero negativo com escore de Wells de baixa probabilidade.

4.2- SUMÁRIO DE ACHADO PARA INTERVENÇÃO: REGRA PERC

Desfecho: Acurácia

Intervenção	Estudo	Design do estudo	Qualidade	LR +	LR-	Sensibilidade	Especificidade	VPP	VPN	Confiança
Regra PERC	Balwinder et all (2011)	Revisão sistemática	Moderada	1.24	0.18	97%	23%	14.8%	97.75%	Moderada

Estudo	Design	Porcentagem de pacientes que tiveram TEP excluído pela associação PERC igual a zero + Wells menor que 4	Taxa de eventos em pacientes que tiveram TEP excluído pela associação PERC igual a zero + Wells menor que 4	Confiança
Kline JA et all (2008)	Coorte prospectiva 8139 pacientes	1666 (15%)	0.9% ou 9 em 1000	Moderada

Esse sumário de achados evidencia que a taxa de eventos em pacientes que tem TEP excluído pela regra PERC é muito baixa. Além disso, não ficou claro que dentre esses 0.9% , quantos foram sintomáticos e quantos foram apenas achados sem relevância clínica. A limitação da regra PERC é que a mesma só foi validade em centros de prevalência de TEP em torno de 15%>

4.3 SUMÁRIO DE ACHADO PARA INTERVENÇÃO : ANGIO TC

Desfecho: Acurácia

Intervenção	Estudo	Design do Estudo	Qualidade	LR +	LR -	Sensibilidade	Especificidade	VPP	VPN	Confiança
Angio TC	PIOPED (2006)	Coorte	Alta	19.6	0.18	83%	96%	86%	95%	Alta

4.3.1 Partindo de um prevalência ou probabilidade pré teste de 30%

Desfecho: Acurácia

Intervenção	Falsos positivos	Falsos Negativos	Verdadeiro Positivo	Verdadeiro Negativo
Angio TC para cada 1000 pacientes	28	51	249	672

4.3.2-Sumário de Achado: Angio TC

Desfecho: Número de eventos de TEV após suspensão de anticoagulação em pacientes de alta probabilidade após Angio TC negativa

Estudo	Design do estudo	Pacientes sumetidos a intervenção	Efeito	Confiança
Christopher study (2006)	Coorte prospective 3306 pacientes	1436 com anticoagulação suspensa devido a ANGIO TC NEGATIVA Acompanhados por 3 meses	Eventos de TEP 1.3% IC ( 0.7%-2.0%) TEP Fatal 0.5% IC (0.2% -1%)	Moderada
ADJUST-PE study. (2014)	Coorte prospectivo 3346 pacientes	1481 com anticoagulação suspensa devido a ANGIO TC NEGATIVA Acompanhados por 3 meses	TEP não fatal 0.2% TEP fatal 0% TVP 0.1% 2 eventos indeterminados	Moderada
Moores LK (2004)	Revisão sistemática 23 estudos	4657 com anticoagulação suspensa devido a ANGIO TC NEGATIVA Acompanhados por 3 meses	Eventos de TEP 1.4% IC ( 1.1%- 1.8%) TEP fatal 0.51% IC ( 0.33 – 0.76%)	Moderada
Rene Quiroz (2005)	Revisão Sistemática 15 estudos	3500 com anticoagulação suspensa devido a ANGIO TC NEGATIVA Acompanhados por 3 meses	LR – da Angio TC 0.01 IC (0.01-0.02) Valor preditivo Negativo 99.4% IC ( 98.7% -99.9%)	Moderada

Estudo	Design	Acurácia da Associação ANGIO TC + USG de MMII proximal para descartar TEP medida em LR	Confiança
Pierre-Marie Roy et all	Revisão sistemática 2005 BMJ-	LR - 0.04	ALTA

A taxa de eventos importantes de TEV em pacientes com Angio TC negativa é muito baixa. Dessa forma, tendo em consideração a taxa de complicações da Anticoagulação e de outros fatores como custo, deve-se considerar suspensão de anticoagulação nesse cenário, não esquecendo da premissa básica que é o acompanhamento adequado no mínimo por 3 meses desses pacientes. Em algumas ocasiões em que o paciente não tenha condições de ser acompanhado, considerar associar o USG de compressão ou duplex de MMII a Angio TC antes da suspensão da anticoagulação. Isso é justificado pela boa acurácia dessa associação como demonstrado na revisão sistemática do BMJ .

4.4- Sumário de Achados para intervenção :Cintilografia Ventilação/Perfusão Desfecho: Acurácia

Intervenção	Número de Estudos	Porcentagem de Cintilografia não diagnósticas	Sensibilidade	Especificidade	VPP	VPN	LR +	LR-	Confiança
Cintilografia Pulmonar	5	0 a 38.5%	41 a 100%	72 a 97%	50 a 94%	76 a 100%	1.46 a 33.33	0.82 a 0	Muito baixa

Tabela evidenciando a porcentagem de TEP confirmado de acordo com a probabilidade pré teste e cintilografia

Resultado da Cintilografia	Probabilidade pré teste alta	Probabilidade pré teste moderada	Probabilidade pré teste baixa	LR
Alta probabilidade	96%	88%	56%	+18.2
Intermediária Probabilidade	66%	28%	16%	----
Baixa probabilidade	40%	16%	4%	-0.036
Normal	0%	6%	2%	-0.03

A grande variação da acurácia da cintilografia nesses trabalhos, deve-se a diferença da acurácia em diferentes cenários clínicos. Por exemplo, quando a probabilidade pré teste é concordante com a probabilidade no exame, a acurácia é alta, isto é alta  probabilidade pré teste e alta probabilidade na cintilografia. No entanto, quando tais probabilidades são discordantes, ou seja, alta probabilidade pré teste e baixa probabilidade na cintilografia, a acurácia reduz de forma considerável. Isso é porque a cintilografia tem diferentes LR.

Cintilografia normal tem ótima acurácia para descartar TEP.

4.4.1- Partindo de uma probabilidade pré teste de 30%

Desfecho: Acurácia

Intervenção	Verdadeiros Positivos	Verdadeiros Negativos	Falsos Positivos	Falsos Negativos	Não diagnóstica
Cintilografia V/Q para cada 100 pacientes	123 a 300	504 a 679	196 a 21	177 a 0	0 a 385

Referência: NICE

4.5 Sumário de achados para Intervenção: USG MULTI-ÓRGÃOS

Desfecho: Acurácia

Intervenção	Número de estudo	Design do estudo	Sensibilidade	Especificidade	LR +	LR -	VPP	VPN	Confiança
USG Multi -Órgãos com objetivo de confirmar TEP	1 Seth Koenig (2014)	Estudo diagnóstico 357 pacientes	90%	86%	6.5	0.12	74.4%	95.1%	Alta
USG Multi- Órgãos como intervenção para diagnóstico alternativo em pacientes com suspeita de TEP	1 Seth Koenig (2014)	Estudo diagnóstico 357 pacientes	100%	42.9%	1.75%	0	43.8%	100%	Alta

4.5.1 Partindo de um prevalência ou probabilidade pré teste de 30%

Desfecho: Acurácia

Intervenção	Falso positivo	Falso Negativo	Verdadeiro Positivo	Verdadeiro Negativo
USG para cada 1000 pacientes PARA CONFIRMAR TEP	96	30	270	606
USG Multi Órgãos como intervenção para diagnóstico alternativo em paciente como suspeita de TEP para cada 1000 pacientes	402	0	300	298 Exemplo

O USG MO tem uma excelente acurácia para excluir TEP, mas também uma boa acurácia para atingir limiar de intervenção naqueles pacientes com alta probabilidade pré teste para TEP.