Protocolos Colaborativos/ TEV/Anticoagulação
Anticoagulação
[editar | editar código-fonte]Anticoagulação empírica
[editar | editar código-fonte]Sugerimos ANTICOAGULAÇÃO EMPÍRICA imediatamente quando alta suspeita clínica de TEV. Considerar, também, nas suspeita moderada ou baixa, desde que os testes confirmatórios demorem mais de 4h ou 24h respectivamente. (GRADE 2C)
Anticoagulação empírica significa administrar anticoagulantes antes da confirmação diagnóstica do tromboembolismo venoso (TEV). A indicação dessa abordagem e sua urgência, ou seja tempo que pode ou não ser atrasada, envolvem uma balança entre a probabilidade pré-teste de TEV do paciente (orientada por um score validado: exemplo Wells), sua gravidade de apresentação clínica, suas comorbidades (por exemplo, reserva cardio-pulmonar) e seu risco de sangramento.
O objetivo é encontrar um equilíbrio minimizando ao máximo as complicações tromboembólicas e evitando exposição desnecessária a anticoagulantes e, portanto, possível sangramento naqueles sem TEV, bem como gastos desnecessários ao sistema de saúde.
Pacientes com risco de sangramento proibitivo, em que a anticoagulação é contra-indicada, podem ser beneficiados de outras intervenções, como por exemplo Filtro de veia cava
.
Racional da recomendação baseado nos sumários existentes
[editar | editar código-fonte]| UPTODATE | ACCP | ESC | |
|---|---|---|---|
| Para pacientes hemodinamicamente estáveis, com baixo risco de sangramento e alta suspeita clínica de TEP sugerimos anticoagulação empírica em vez de esperar até que os testes diagnósticos definitivos sejam concluídos (GRADE 2C).
Utilizamos uma abordagem semelhante naqueles com suspeita clínica moderada ou baixa para TEP, nos quais a avaliação diagnóstica deve demorar mais de quatro horas e 24 horas, respectivamente. |
Para pacientes com alta suspeita clínica de TEV aguda, sugerimos o tratamento com anticoagulantes enquanto aguarda os resultados dos testes diagnósticos (GRADE 2C)
Em pacientes com suspeita clínica intermediária de TEV aguda, sugerimos tratamento com anticoagulantes parenterais em comparação com nenhum tratamento se espera-se que os resultados dos testes de diagnóstico sejam atrasados por mais de 4 h (GRADE 2C). Se baixa suspeita clínica de TEV aguda, sugerimos não tratar com anticoagulantes parenterais enquanto aguardam os resultados dos testes diagnósticos, desde que os resultados dos testes sejam esperados dentro de 24 h (GRADE 2C). |
Inicie imediatamente a anticoagulação em pacientes com probabilidade clínica alta ou intermediária de TEP, enquanto o diagnóstico ainda está em andamento (Classe I, Nível C) | |
| Tamanho dos efeitos estão claros | Não | Não | Não |
| Confiança nas estimativas | Sim | Sim | Sim |
| As recomendações dos sumários são suficientes para uma tomada de decisões? | |||
| sim | Apesar de haver uma pequena diferença entre as recomendações da ESC e do uptodate/accp, todos os sumários são explícitos quanto a ausência de corpo de evidências robusto para indicação e respectivos tempos para anticoagulação empírica, o que foi confirmado por nossas buscas usando os grandes metabuscadores. Tal conduta, portanto, é baseada em racional fisiopatológico entre probabilidade pré-teste para TEV e risco de sangramento, levando-se em conta, também, o julgamento clínico sobre o possível impacto de um TEV não tratado em um determinado paciente, considerando a gravidade de apresentação clínica, bem como sua reserva cardio-pulmonar. | ||
Anticoagulantes parenterais de escolha
[editar | editar código-fonte]Para a maioria dos pacientes estáveis hemodinamicamente, sugerimos o uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux em vez de heparina não fracionada endovenosa (HNF EV) (GRADE 2C) ou subcutânea (HNF SC) (GRADE 2B em relação à HBPM e GRADE 2C em relação ao fondaparinux).
Existem 4 classes de anticoagulantes disponíveis para a abordagem inicial da TEV: (1) Heparina de baixo peso molecular (HBPM), (2) Heparina não fracionada (HNF), (3) Fondaparinux e (4) Inibidores orais do fator Xa – rivaroxaban e apixaban. A escolha do anticoagulante inicial depende da estabilidade clínica do paciente, bem como de suas comorbidades.
Em pacientes hemodinamicamente estáveis, HPBM e fondaparinux tem se mostrado superior a HNF com impacto em desfechos críticos como mortalidade, recorrência de TEV e sangramento. Apesar da baixa qualidade dessas evidências, a opção de HPBM ou fondaparinux como 1ª linha na abordagem inicial é reforçado pela maior facilidade de administração e pelo menor risco de trombocitopenia induzida por heparina.
Os NOACS tem se mostrado não inferior quanto a mortalidade e recorrência de TEV e, algumas vezes, até mais seguro do que a clássica abordagem inicial com HBPM + antagonista de vitamina K. Assim, entre os NOACS, rivaroxabana e apixabana podem ser utilizados como estratégia isolada de anticoagulação inicial em pacientes hemodinamicamente estáveis, já que independem de ponte com heparina (será abordado no tópico NOACS)
A escolha do anticoagulante inicial pode ser influenciada por comorbidades do pacientes (câncer, doença hepática ou renal, obesos), gestação, alto risco de sangramento e ocorrência de complicações como trombocitopenia associada à heparina, situações especiais que fogem do escolpo deste tópico.
Racional da recomendação baseado nos sumários existentes
[editar | editar código-fonte]| UPTODATE | ACCP | ESC | ||
|---|---|---|---|---|
| Para a maioria dos pacientes com TEV aguda, sugerimos heparina subcutânea de baixo peso molecular (HBPM), fondaparinux subcutâneo ou os inibidores orais do fator Xa, rivaroxaban ou apixaban, em vez de heparina intravenosa não fracionada (HNF)
(GRADE 2C) |
Em pacientes com TVP aguda da perna, sugerimos HBPM ou fondaparinux sobre HNF EV (GRADE 2C) e sobre HNF SC (GRADE 2B para LMWH e GRADE 2C para fondaparinux).
Em pacientes com TEP aguda, sugerimos o uso de HBPM ou fondaparinux ao invés de HNF EV (GRADE 2C para HBPM, GRADE 2B para fondaparinux), e em vez de HNF SC (GRADE 2B para HBPM e GRADE 2C para fondaparinux). |
HBPM e fondaparinux são as formas recomendadas para a fase aguda de anticoagulação parenteral na maioria dos pacientes (Classe I, Nível A) | ||
| Tamanho dos efeitos estão claros | Sim | Sim | Não | |
| Confiança nas estimativas | Sim | Sim | Sim | |
| As recomendações dos sumários são suficientes para uma tomada de decisões? | ||||
| Não | Todos os sumários concordam quanto a preferência de HBPM ou fondaparinux como anticoagulante parenteral inicial. Porém, há discordância quanto ao nível de evidência e força de recomendação, principalmente da ESC em relação aos demais. | |||
Sumário de achados
1) HBPM x HNF EV NA ANTICOAGULAÇÃO INICIAL NA TEV
| DESFECHO | NÚMERO DE PARTICIPANTES | TAXA DE EVENTOS HBPM | TAXA DE EVENTOS HNF EV | EFEITO ABSOLUTO | CONFIANÇA NAS ESTIMATIVAS |
|---|---|---|---|---|---|
| Mortalidade em 3 meses | 7908
(17 estudos) |
36/1000 | 46/1000 | 10 a menos a cada 1000 (2 a 16 pacientes a menos) | BAIXA
(Risco de viés* e viés de publicação) |
| Recorrência de TEV em 3 meses | 7976
(17 estudos) |
40/1000 | 55/1000 | 15 a menos a cada 1000 (6 a 23 pacientes a menos) | BAIXA
(Risco de viés* e viés de publicação) |
| Sangramento maior em 3 meses | 6910
(20 estudos) |
10/1000 | 15/1000 | 5 a menos a cada 1000 (8 menos a 0 a mais) | BAIXA
(Risco de viés* e viés de publicação) |
* randomização e alocação oculta incertos em 11 dos 20 estudos
FONTE: ACCP - Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
2) FONDAPARINUX x HBPM NA ANTICOAGULAÇÃO INICIAL NA TVP
| DESFECHO | NÚMERO DE PARTICIPANTES | TAXA DE EVENTOS FONDAPARINUX | TAXA DE EVENTOS HBPM | EFEITO ABSOLUTO | CONFIANÇA NAS ESTIMATIVAS |
|---|---|---|---|---|---|
| Mortalidade em 3 meses | 2205
(1 estudo) |
37/1000 | 30/1000 | 7 a mais a cada 1000 (6 a menos até 29 a mais) | MODERADA
(imprecisão) |
| Recorrência de TEV em 3 meses | 2205
(1 estudo) |
39/1000 | 41/1000 | 2 menos a cada 1000 (15 a menos até 18 a mais) | MODERADA
(imprecisão) |
| Sangramento maior em 3 meses | 2205
(1 estudo) |
11/1000 | 12/1000 | 1 a menos a cada 1000 (7 a menos até 12 a mais) | MODERADA
(imprecisão) |
FONTE: ACCP - Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
3) FONDAPARINUX x HNF EV NA ANTICOAGULAÇÃO INICIAL NA TEV
| DESFECHO | NÚMERO DE PARTICIPANTES | TAXA DE EVENTOS FONDAPARINUX | TAXA DE EVENTOS HNF EV | EFEITO ABSOLUTO | CONFIANÇA NAS ESTIMATIVAS |
|---|---|---|---|---|---|
| Mortalidade em 3 meses | 2205
(1 estudo) |
52/1000 | 43/1000 | 9 a mais a cada 1000 (8 a menos até 32 a mais) | MODERADA
(imprecisão) |
| Recorrência de TEV em 3 meses | 2205
(1 estudo) |
37/1000 | 50/1000 | 13 menos a cada 1000 (25 a menos até 13 a mais) | MODERADA
(imprecisão) |
| Sangramento maior em 3 meses | 2213
(1 estudo) |
19/1000 | 23/1000 | 4 a menos a cada 1000 (12 a menos até 11 a mais) | MODERADA
(imprecisão) |
FONTE: ACCP - Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
4) HBPM x HNF SC NA ANTICOAGULAÇÃO INICIAL NA TEV
| DESFECHO | NÚMERO DE PARTICIPANTES | TAXA DE EVENTOS HBPM | TAXA DE EVENTOS HNF SC | EFEITO ABSOLUTO | CONFIANÇA NAS ESTIMATIVAS |
|---|---|---|---|---|---|
| Mortalidade em 3 meses | 1566
(3 estudos) |
36/1000 | 33/1000 | 3 a mais a cada 1000 (11 a menos até 25 a mais) | MODERADA
(imprecisão) |
| Recorrência de TEV em 3 meses | 1563
(3 estudos) |
37/1000 | 42/1000 | 5 a menos a cada 1000 (20 a menos até 19 a mais) | MODERADA
(imprecisão) |
| Sangramento maior em 3 meses | 1634
(4 estudos) |
20/1000 | 16/1000 | 4 a mais a cada 1000 (7 a menos até 30 a mais) | MODERADA
(imprecisão) |
FONTE: ACCP - Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
CONSIDERAÇÕES SOBRE VALORES E PREFERÊNCIAS
O fato de não necessitar de bomba de infusão, bem como a menor incidência de trombocitopenia induzida por heparina, provavelmente fará com que a HBPM ou fondaparinux sejam preferidos pelos pacientes.
CONSIDERAÇÕES SOBRE O CUSTO
A escolha entre HBPM e fondaparinux será muito sensível ao custo local, que pode ser extremamente variável, já que a facilidade de administração e eficácia são semelhantes.
Forma de administração da heparina de baixo peso molecular (HBPM)
[editar | editar código-fonte]Em pacientes, não obesos, com trombose venosa pronfunda (TVP) tratados com heparina de baixo peso molecular (HBPM), considere a administração uma vez ao dia (MID) em vez de duas vezes ao dia (BID) principalmente quando houver dificuldade logística para aplicação BID. (GRADE 2C)
Em pacientes com tromboembolia pulmonar (TEP), sugerimos o uso de HBPM BID ao invés de MID. Mas o uso MID ao invés de não uso. (GRADE 2C)
A HBPM é muito eficaz na prevenção de recorrência de TEV e mortalidade (ver subtópico escolha do anticoagulante inicial – link).
Há evidência de baixa qualidade que sugere que a administração de HBPM MID pode ser tão eficaz e segura quanto a administração BID, desde que seja usada a mesma dose diária total (ou seja 2mg/Kg MID ou 1mg/Kg BID de enoxaparina).
No entanto, pacientes com TEP (total 297 pacientes) foram incluídos em apenas 1 estudo, que mostrou tendência a maior mortalidade e recorrência de TEV com enoxaparina MID. Porém, cabe a ressalva de que, nesse estudo, a dose MID de enoxaparina foi de 1,5 mg/Kg ao invés de 2 mg/Kg).
Como enoxaparina é de administração subcutânea, há preocupação baseada em racional fisiopatológico quanto a sua absorção em pacientes obesos. Essa ideia é reforçada por estudos de baixa qualidade que demonstram possível menor eficácia terapêutica com a dose MID em pacientes obesos, mas baseado em desfecho substituto (nível mais baixo de anti fator Xa) e não em desfechos clínicos (recorrência de TEV, morte). Além disso, há grande incerteza quanto a dose máxima de enoxaparina segura, variando de 100 mg/dose a 150 mg/dose entre as fontes. Por isso, opta-se pela dose BID nesse subgrupo de pacientes.
Racional da recomendação baseado nos sumários existentes
[editar | editar código-fonte]| UPTODATE | ACCP | ESC | ||
|---|---|---|---|---|
| Administração HBPM uma vez ao dia parecem ser tão eficazes quanto duas vezes ao dia, exceto para enoxaparina. | Em doentes com TVP aguda de membros inferiores tratada com HBPM, sugerimos a administração uma vez ao dia em vez de duas vezes ao dia (GRADE 2C)
Em doentes com TEP aguda tratados com HBPM, sugerimos a administração uma vez ao dia em vez de duas vezes ao dia (GRADE 2C). |
- | ||
| Tamanho dos efeitos estão claros | Não | Sim | - | |
| Confiança nas estimativas | Não | Sim | - | |
| As recomendações dos sumários são suficientes para uma tomada de decisões? | ||||
| Não | Ambos os sumários consideram a dose MID de HBPM como possível. Porém, não está clara a confiança nessa intervenção. O uptodate, por exemplo, se absteve em fazer qualquer recomendação a respeito e, além disso, ainda questionou o uso MID de enoxaparina (HBPM mais usada em nosso meio). | |||
SUMÁRIO DE ACHADOS
1) HBPM MID vs BID NA ANTICOAGULAÇÃO INICIAL NA TEV
| DESFECHO | NÚMERO DE PARTICIPANTES | TAXA DE EVENTOS MID | TAXA DE EVENTOS BID | EFEITO ABSOLUTO | CONFIANÇA NAS ESTIMATIVAS |
|---|---|---|---|---|---|
| Mortalidade em 3 meses | 1421
(4 estudos) |
33/1000 | 29/1000 | 4 a menos a cada 1000 (11 a menos até 31 a mais) | BAIXA
(risco de viés* e imprecisão) |
| Recorrência de TEV em 3 meses | 1281
(3 estudos) |
42/1000 | 50/1000 | 10 a menos a cada 1000 (25 a menos até 19 a mais) | BAIXA
(risco de viés* inconsistência e imprecisão) |
| Sangramento maior em 10 dias | 1508
(5 estudos) |
22/1000 | 28/1000 | 5 a menos a cada 1000 (17 a menos até 13 a mais) | BAIXA
(risco de viés* e imprecisão) |
*alocação oculta
FONTE: Once versus twice daily low molecular weight heparin for the initial treatment of venous thromboembolism. Sherab Bhutia, Peng F. Wong Cochrane Database Syst Rev. 2013; (7): CD003074. Published online 2013 Jul 16. doi: 10.1002/14651858.CD003074.pub3
CONSIDERAÇÕES SOBRE VALORES E PREFERÊNCIAS
O uso do esquema de dose única diária evita uma administração subcutânea extra da medicação no dia, causando menor sofrimento ao paciente.
CONSIDERAÇÕES SOBRE O CUSTO
Uma vez que a dose administrada é a mesma, 2mg/Kg uma vez ao dia ou 1mg/Kg duas vezes ao dia, não há diferença sobre custos da medicação neste caso. Porém, poderia facilitar alta precoce para tratamento ambulatorial, reduzindo custos de internação.