Protocolos Colaborativos/ TEV/Anticoagulantes diretos/Pacientes com TEV e câncer

Anticoagulação prolongada em pacientes com TEV

Considere HBPM como primeira escolha para anticoagulação prolongada de pacientes com TEV e câncer Em pacientes com TEV e câncer que não podem ou não desejam usar HBPM, considere AVK ou NOAC como alternativas de segunda linha.
O corpo de evidências sugere com confiança moderada uma menor taxa de recorrência de TEV em pacientes com câncer anticoagulados com HBPM ao invés de VKA. Somado a esse achado é importante considerar que a HBPM apresenta maior facilidade de controle (dificuldade de manter TTR em pacientes anticoagulados com AVK e câncer) e reversão mais fácil em caso de necessidade de procedimentos

As evidências pré analisadas contidas nos sumários		Comentários
incluiram todos os desfechos críticos?	SIM	Todos os desfechos críticos foram analisados, com exceção da mortalidade quando compara-se AVK e NOAC
permitiram estimar os tamanhos dos efeitos?	SIM	Com exceção do Dynamed as demais referências apresentaram de maneira clara o tamanho dos efeitos
oferecem informações sobre a confiança nas estimativas?	SIM	O ACCP é muito transparente sobre a confiança nas estimativas, todavia o UpToDate e o DynaMed não deixam explícitos essa informação
avalia preferências dos pacientes e custos?	SIM	Os sumários levam em consideração demais valores inerentes à AVK e HBPM para poder fazer a recomendação
são suficientes para uma tomada de decisão?	SIM	O corpo de evidências reforça considerar o uso de HBPM nos pacientes com câncer em que a logística (preço / disponibilidade) permitir

Tabela de Sumário de Achados

HBPM (intervenção) vs. AVK

Taxa de eventos NOAC	Participantes nº estudos	Subgrupo	Taxa de eventos HBPM	Taxa de Eventos AVK	Efeito absoluto	Confiança nas estimativas
Morte (todas as causas)	3396 (9 estudos)	Câncer não metastático	42/1000	42/1000	0 a mais por 1000 (de 5 a menos a 6 a mais)	Moderada (por risco de viés)
		Câncer metastático	256/1000	253/1000	3 a mais por 1000 (de 28 a menos a 35 a mais)
Recorrência de TEV	3627 (9 estudos)	Câncer não metastático	52/1000	80/1000	28 a menos por 1000 (de 14 a menos a 39 a menos)	Moderada (por risco de viés)
		Câncer metastático	130/1000	200/1000	70 a menos por 1000 (de 34 a menos a 98 a menos)
Sangramento maior	2737* (8 estudos)	Câncer metastático	65/1000*	80/1000*	15 a menos por 1000* (de 36 a menos a 16 a mais)	Moderada (por imprecisão)*

Fonte: ACCP 10th, 2016 *ACCP 9th

NOAC vs. AVK

	Participantes nº estudos	Taxa de eventos NOAC	Taxa de eventos AVK	Efeito absoluto	Confiança nas estimativas
Recorrência de TEV	1132 (6 estudos)	39/1000	60/1000	21 a menos por 1000 (de 38 a menos a 6 a mais)	Baixa (evidencia indireta, imprecisão)
Sangramento maior	1132 (6 estudos)	32/1000	42/1000	10 menos por 1000 ( de 24 a menos a 18 a mais)	Baixa (evidencia indireta, imprecisão)

Fonte: CHEST 2015; 147(2):4 75- 483. Não analisada mortalidade nesta meta-análise

Valores e Preferências dos Pacientes e Custos

A HBPM além de cara e indisponível na rede pública, representando um alto custo para o paciente, é de administração parenteral, podendo representar desconforto. Por outro lado o impacto na prevenção de TEV é grande (NNT 35 para câncer e NNT 14 para câncer metastático) e um novo evento tromboembólico pode também representar desconforto. Muitas vezes o evitar desconforto é um desfecho crítico para pacientes com câncer, sobretudo para os metastáticos fora de possibilidade terapêutica. Torna-se essencial avaliar com o paciente sua preferência entre o custo da HBPM e o desconforto da administração subcutânea para uma redução expressiva do risco de desconforto de recorrência de TEV ou a praticidade do uso de anticoagulantes orais associada ao maior risco de TEV.

Os NOAC não estão disponíveis na rede pública, representando um custo apreciável para o paciente, porém têm grande comodidade de uso por não demandar monitorização da dose.

O antagonista de vitamina K é barato e disponível na rede pública, porém há pouca comodidade no seu uso por demandar monitorização regular de RNI, necessitando flebotomia, visita regular ao laboratório e à clínica de anticoagulação. Demanda ainda dieta com aporte regular de vitamina K.