Determinação de tempo de anticoagulação após tromboembolismo venoso
Anticoagulação oral prolongada e estendida
[editar | editar código-fonte]Situação clínica
[editar | editar código-fonte]P: Em paciente com episódio de tromboembolismo venoso (TEV)
I: Estender anticoagulação (sem data de suspender)
C: Anticoagulação durante 3 meses (prolongada)
O: Mortalidade. Recorrência de TEV. Sangramento maior
Geral
[editar | editar código-fonte]Ofereça anticoagulação durante 3 meses (tratamento a longo prazo) após episódio de tromboembolismo venoso. Considere estender (sem data para suspensão) se risco de recorrência superar risco de sangramento.
Em geral, anticoagula-se um paciente com episódio de TEV por um período mínimo de 3 meses, período de maior taxa de recorrência demonstrado por estudos observacionais, a menos que haja risco de sangramento proibitivo, levando a pensar em alternativas tal como o uso de filtro de veia cava. Porém, após esses 3 meses, ainda há risco de recorrência, inclusive em uma taxa cumulativa anual. Esse risco é variável e depende dos seguintes fatores:
Eventos preceptores
[editar | editar código-fonte]- Provocado
- - Procedimentos cirúrgicos de alto risco, principalmente ortopédicos
- Parcialmente provocados / fatores de risco removíveis (fatores de risco não cirúrgico)
- Uso de anticoncepcional
- Viagens prolongadas
- Imobilização > 3 dias
- Cesariana
- SAAF e trombofilias de alto risco
- Neoplasia com possibilidade de tratamento
- Não provocados / neoplasia maligna ativa
Anatomia do evento
[editar | editar código-fonte]- TVP proximal/TEP
- TVP em veias poplítea, femoral e ilíaca
- TEP sintomático
- TVP distal
O grande desafio é, portanto, pesar o risco de recorrência de TEV x o risco de sangramento com a anticogulação de modo a optar pelo que ofereça menor risco para o seu paciente individualmente. Algumas vezes, essa decisão pode ser mais óbvia, como, por exemplo, pacientes com TEV provocado por fator de risco cirúrgico e que, portanto, tem baixa taxa de recorrência ou, por outro lado, pacientes com alto risco de sangramento. Porém, para maioria das situações, temos recomendações fracas e, portanto, a decisão dependerá de uma análise minuciosa de risco e benefício, bem como do envolvimento dos pacientes, com seus valores e preferências, ainda mais por se tratar de um tratamento com impacto importante no rotina diária do paciente (principalmente quando envolve o uso de warfarin).
Importante saber também a repercussão em outro desfecho muito importante: mortalidade. Apesar de não ter significância estatística, possui uma tendencia para reduzir mortalidade. Entender anticoagulação tem um RR: 0,57 (0.31 – 1.03). Aplicando esse valor, é provável que um paciente com alta chance de recorrer TEV e baixo risco de sangramento (ex: segundo episódio de TVP proximal + sem fator de risco de sangramento), tenha um benefício, enquanto o paciente com baixa chance de recorrer e alto risco de sangramento (ex: TVP provocado por cirurgia + quatro fatores de risco para sangramento) tenha risco de mortalidade.
Principalmente nos casos em que a recomendação é fraca, devemos considerar ainda mais as preocupações do paciente: risco de sangramento, recorrência de TEV, custo financeiro e sacrifícios do tratamento. Outros fatores que também podem ser usados em casos duvidosos, porém nunca de rotina, o valor do d-dímero após um mês sem anticoagulação que se baixo favorece manter suspenso e o sexo que tem maior recorrência nos homens.
Risco de sangramento
[editar | editar código-fonte]| Tabela 1: Fatores de risco para sangramento maior e risco de sangramento dividido em baixo, moderado e elevado | |||
|---|---|---|---|
| Idade > 65 anos (a depender da fonte >75 anos) | |||
| Sangramento prévio | |||
| Câncer | |||
| Insuficiência renal | |||
| Insuficiência hepática | |||
| Plaquetopenia | |||
| AVC prévio | |||
| Diabete | |||
| Anemia | |||
| Uso de anti agregantes plaquetários | |||
| Uso irregular dos anticoagulantes | |||
| Comorbidades e redução da capacidade funcional | |||
| Cirurgia recente | |||
| Risco de queda | |||
| Etilismo | |||
| Risco estimado de sangramento de acordo com fatores de risco | |||
| Baixo risco (0 fator de risco) | Moderado risco (1 fator de risco) | Elevado risco (≥2 fator de risco) | |
| Anticoagulação até 3 meses | |||
| Risco basal (%) | 0.6 | 1.2 | 4,.8 |
| Risco aumentado com anticoagulação (%) | 1.0 | 2.0 | 8.0 |
| Risco final (%) | 1.6 | 3.2 | 12.8 |
| Anticoagulação após 3 meses | |||
| Risco basal (%/ano) | 0.3 | 0.6 | 2.5 |
| Risco aumentado com anticoagulação (%/ano) | 0.5 | 1.0 | ≥4.0 |
| Risco final (%/ano) | 0.8 | 1.6 | ≥6.5 |
Fonte AACP 9ed
Risco de TEV
[editar | editar código-fonte]| Tabela 2: Risco de TEV | ||
|---|---|---|
| Tipo de tromboembolismo venoso (TEV) | Primeiro ano | Risco anual após primeiro ano |
| Primeiro TEV provocado por cirurgia | 1 % | 0.5 % |
| Primeiro TVP proximal ou TEP por risco não cirúrgico / TVP distal não provocado | 5 % | 2.5 % |
| TVP proximal ou TEP não provocado | 10 % | 5 % |
| TVP proximal ou TEP não provocado recorrente | 15 % | 7,5 % |
Fonte: UPTODATE
Intervenções terapêuticas
[editar | editar código-fonte]| Intervenção | Descrição | Recomendação |
|---|---|---|
| Consulta no mínimo anualmente | Avaliar decisão de manter anticoagulação | BP |
| Realizar decisão compartilhada | Sempre mostrar os riscos e benefícios de ambas as condutas, principalmente nas situações de recomendação fraca | BP |
| Recomendação para manter anticoagulação após 3 meses | |||
|---|---|---|---|
| Risco de sangramento | |||
| Risco baixo | Risco moderado | Risco elevado | |
| Primeiro TEV provocado por cirurgia | Suspender (1b) | Suspender (1b) | Suspender (1b) |
| Primeiro TVP proximal ou TEP por risco não cirúrgico / TVP distal não provocado | Suspender (2b) | Suspender (2b) | Suspender (1b) |
| TVP proximal ou TEP não provocado / neoplasia maligna ativa | Manter (2b) | Manter (2b) | Suspender (1b) |
| TVP proximal ou TEP não provocado recorrente | Manter (1b) | Manter (2b) | Suspender (2b) |
Entendendo a recomendação
[editar | editar código-fonte]Nível de evidência
[editar | editar código-fonte]Sobre os efeitos benéficos da anticoagulação estendida, temos nível de evidencia A, porém o risco de sangramento apresenta grande imprecisão, nos deixando em dúvida sobre o real risco do sangramento, o que é muito importante na balança da decisão, tornando todas os níveis de evidência B.
Efeitos benéficos x adversos
[editar | editar código-fonte]Estender anticoagulação, principalmente em paciente com maior beneficio, está associado a menores desfecho combinado sangramento maior/eventos tromboembólicos e uma vez suspenso a anticoagulação, o risco de recorrência é o mesmo de quem já tinha suspenso há mais tempo. Pesar também o TTR do paciente. Sempre pesar o risco e benefício para decidir manter o tratamento.
Valores do paciente
[editar | editar código-fonte]Entender quais são as preocupações do paciente. Pode ser que alguns tenham maior preocupação com ter um novo evento embólico devido ao evento prévio ou da síndrome pós trombótica e o uso de medicamente lhes dê uma sensação de proteção, porém alguns paciente podem se preocupar mais com o risco do sangramento e toda dificuldade do uso do marevan.
Custos
[editar | editar código-fonte]A dificuldade de manter consultas regulares para controle do RNI e o uso dos novos anticoagulantes ainda não disponível no SUS apresenta preço elevado.
| Intervenção | Descrição | Recomendação |
|---|---|---|
| Dosagem de D-dímero 3-4 semanas após suspender anticoagulação | Apesar de esse achado estar associado á maior recorrência de TEV, d-dímero normal não afasta baixo risco de recorrência. Não orientamos o seu uso de rotina. Considerar usar essa ferramente em TVP proximal/TEP não provocado em pacientes do sexo feminino. | Fraca contra |
| Pesquisa de trombo residual em US | Apesar de poder ser usado para futura comparações quando houver suspeita de nova TVP, existe muita heterogeneidade para mostrar real benefício. | Forte contra |