Medicina geral e familiar/Medicina baseada na evidência

Introdução

O Raciocínio Clínico segue uma sequência que se inicia na recolha de informação, seguida da sua interpretação e finalmente a tomada de decisões. A informação recolhida pode ter origem na Anamnese, no Exame Objectivo ou nos resultados de Exames Complementares de Diagnóstico, a Interpretação consiste na junção de todos os dados recolhidos e sua análises de acordo com os conhecimentos prévios, as Decisões tomadas podem abranger a procura de mais informação através da colocação de novas perguntas ao doente, do aprofundar do Exame Objectivo ou da realização de novos Exames Complementares de Diagnóstico.

É na fase da interpretação da informação que a Medicina Baseada na Evidência tem importância. Esta não é mais que uma tentativa de aplicar à prática clínica de forma uniforme e coerente os dados obtidos na investigação científica. Estes dados podem ser agrupados em três grandes grupos: os relacionados com a epidemiologia das doenças, os relacionados com a fidedignidade da informação recolhida (ou fidedignidade dos testes diagnósticos) e a efectividade das intervenções médicas.

Relativamente à Medicina Baseada na Evidência importa ainda compreender de que forma foi obtida a informação científica de forma a conhecer melhor a qualidade da evidência científica.

Interpretação dos dados epidemiológicos

A epidemiologia das doenças é muito importante no raciocínio clínico. O aforismo médico "o que é raro é raro, o que é frequente é frequente" procura ilustrar como a frequência de uma doença é necessariamente considerada na hierarquização das hipóteses diagnósticas.

Duas medidas de ocorrência importa considerar: A Prevalência e a Incidência.

A Prevalência é a proporção de todos os casos existentes na população num determinado momento temporal.

A Incidência é a proporção de novos casos surgidos na população num determinado intervalo de tempo.

Interpretação dos testes diagnósticos

Considera-se um teste diagnóstico um acto semiológico ou um exame complementar de diagnóstico aplicado ao individuo e cujo resultado nos ajuda no diagnóstico, aumentando ou diminuindo a probabilidade de um diagnóstico. Na prática clínica os testes diagnósticos não costumam ser absolutos e podemos assim ter quatro tipos de resultados:

• Verdadeiros Positivos - quando o teste dá positivo e o indivíduo tem a doença
• Falsos Positivos- quando o teste dá positivo, mas o indivíduo não tem a doença
• Falsos Negativos - quando o teste dá negativo, mas o indivíduo tem a doença
• Verdadeiro Negativo - quando o teste dá negativo e o indivíduo não tem doença

De acordo com estes podemos obter alguns indicadores da fidedignidade dos testes, nomeadamente:

Sensibilidade é a proporção de indivíduos doentes que tem o teste positivo. Um teste muito sensível "apanha" a maioria dos doentes, enquanto que um teste pouco sensível gera muitos falsos negativos.

${\frac {verdadeiros\quad positivos}{total\quad de\quad doentes}}$

Especificidade é a proporção de indivíduos sadios que apresentam teste negativo. Um teste muito específico exclui a maioria dos indivíduos sadios enquanto que um teste pouco específico pode identificar incorrectamente um indivíduo saudável como doente (falso positivo). A principal aplicação dos testes muito específicos é a confirmação de um diagnóstico.

${\frac {verdadeiros\quad negativos}{total\quad de\quad saudaveis}}$

Likelihood Ratio Positivo expressa em quantas vezes o diagnóstico de uma doença se torna mais provável se o resultado do teste for positivo.

${\frac {verdadeiros\quad positivos}{falsos\quad positivos}}$ ou ${\frac {sensibilidade}{1-especificidade}}$

Likelihood Ratio Negativo expressa em quantas vezes o diagnóstico de uma doença se torna menos provável se o resultado do teste for negativo.

${\frac {verdadeiros\quad negativos}{falsos\quad negativos}}$ ou ${\frac {1-sensibilidade}{especificidade}}$

Valor Preditivo Positivo é a proporção de verdadeiros positivos entre todos os indivíduos com teste positivo. Expressa a probabilidade de um paciente com o teste positivo ter a doença.

${\frac {verdadeiros\quad positivos}{total\quad de\quad positivos}}$

Valor Preditivo Negativó é a proporção de verdadeiros negativos entre todos os indivíduos com teste negativo. Expressa a probabilidade de um paciente com o teste negativo não ter a doença.

${\frac {verdadeiros\quad negativos}{total\quad de\quad negativos}}$

Efectividade das intervenções

Risco Absoluto é a probabilidade de ocorrência de um evento adverso.

Risco Relativo é a razão entre os riscos absolutos dos indivíduos expostos e dos não expostos ao factor estudado.

Redução de Risco Relativo é a redução proporcional dos eventos evitados pela não exposição ao factor em estudo (o factor em estudo pode ser um factor de risco ou uma intervenção terapêutica, alterando a ordem da equação)

Redução de Risco Absoluta é a redução absoluta do risco obtida pela (não) exposição ao factor em estudo (o factor em estudo pode ser um factor de risco ou uma intervenção terapêutica, alterando a ordem da equação)

Número necessário tratar (NNT) é o número de indivíduos que é necessário tratar para obter uma resposta positiva à terapêutica ou para evitar 1 evento adverso

Número necessário para causar dano (NNH) é o número de indivíduos que é necessário tratar para que um deles sofra um efeito adverso ou complicação da terapêutica